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若何援用中国磋商型病院学会老年外科专科委员会，郑亚民，薛志刚，等.老年外科患者围手术期养分提拔中国各人共鸣（2024版)[J].中华消化外科杂志，2024，23(5):629-641. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20240326-00180.● 本文内容照旧过同业评议，将发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第5期，现以优先出书模样在线发表，可当作有用援用数据。由于优先发表的内容尚未完成表率的编校经过，不保证其数据与郑再版内容的实足一致

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作家中国磋商型病院学会老年外科专科委员融会信作家李非摘 要 

我国社会老龄化进过活益加剧，接受外科手术的老年患者也随之增多。老年患者有磨灭症多、养分风险高、衰弱、器官功能下落等特质，其中，养分提拔诊疗是老年外科患者围手术期的要素模范之一。当今，国表里尚短少围绕养分提拔诊疗指南或共鸣，为股东该界限责任开展，基于现存磋商字据，中国磋商型病院学会老年外科专科委员会组织议论并制订《老年外科患者围手术期养分提拔诊疗中国各人共鸣（2024版）》，从术前养分评估、术前与术后养分提拔诊疗适合证、场地、成份与阶梯、养分并发症与贬责、手术并发症的养分搅扰及养分随访等多方面提倡共鸣，以期对老年外科患者进行表率的养分提拔诊疗提供指导性看法。

关  键  词

老年外科；养分风险；养分不良会诊；养分提拔诊疗；围手术期；各人共鸣

WHO界说年事≥60岁为老年东谈主，老年东谈主口比例>10%或≥65岁东谈主口比例>7%为老龄化社会，≥65岁东谈主口比例>14%为老龄社会。我国正快速步入老龄社会，且老年东谈主口基数宏大。适度2022年底，我国老年东谈主口总和已达2.8亿，占总东谈主口数的19.8%，≥65岁东谈主口占总东谈主口数的14.9%［1］。老年东谈主群因年事增长、器官功能下落，健康问题渐渐增多。2019年我国老年东谈主慢性病患病率达75%，因心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病导致的老年东谈主弃世>80%，存在种种磨灭疾病的老年患者是外科手术面对的挑战。朽迈过程触及生理、病理、社会和心绪等多方面变化，其中养分是老年健康问题的基本要素之一。老年东谈主养分不良相配多见，与器官功能下落、肌肉功能攻讦、骨质减少、免疫功能放松、知道功能下落等关系，在外科入院老年患者中，还与伤口愈合减缓、术后复原降速、再入院率和弃世率加多等关系［2‑3］。老年患者接受外科手术占比呈增长趋势，我海外科手术患者中，≥65岁患者比例为25%~33%，在好意思国则达到50%以上［4‑5］。面对日益增长的老年外科需求现况，中国磋商型病院学会老年外科专科委员会组织国内关系界限各人，围绕老年外科入院患者的临床养分枢纽问题和发展前沿，撰写本共鸣并经过议论、投票通过，形成《老年外科患者围手术期养分提拔中国各人共鸣（2024版）》（以下简称共鸣）。本共鸣经受推选分级的评估、制订与评价（grade of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）分级系统评价磋商字据级别（高、中、低和极低）和推选看法（强、弱），应用Delphi经过进行调研和线上投票，缔造开心、基本开心、不解确看法和不开心，每条推选看法的开心和基本开心比例≥75%形成各人共鸣［6］。一、养分评估老年患者的围手术期养分评估需要老年科、临床养分科、药剂科、专科看管与外科医生共同参与的多学科会诊与诊疗模式，主要包括养分风险与养分不良评估与分级，制订合理的围手术期养分提拔诊疗决策，并进行永久养分状态评定与随访，关于触及消化系统（包括肝胆、胰腺、胃肠、结直肠及食管）的老年外科患者尤其病笃［7］。同期，老年患者磨灭症比例高，纠合麻醉科、腹黑科、神经科、精神心绪科等进行轮廓评估相似病笃。有磋商效力泄漏：术前存在养分风险，与术后并发症加多、入院时代延迟和入院用度增多关系［8］。老年外科入院患者比例在35%~48%，磨灭养分不良可能与术后并发症加多、恶性肿瘤总生涯期裁汰关系［9‑11］。因此，对老年外科患者进行全面养分评估十分病笃。（一）养分风险筛查养分风险是指与养分因素关系的导致患者出现不良临床结局的风险。术前存在养分风险，与术后并发症加多、入院时代延迟和入院用度增多关系，需要不竭进行养分不良会诊，制订养分提拔诊疗计算［8］。2002养分风险筛查量表（nutrition risk screening，NRS 2002）基于循证医学字据，使用方便、易履行，被国表里多个临床养分学会推选为成东谈主入院患者养分风险筛查的首选器用，NRS 2002针对老年东谈主缔造了年事参数，即≥70岁加1分［12‑13］。NRS2002内容包括养分状态评估、疾病严重进度（养分需求量）和年事3个部分，每部分评分相加，<3分为不存在养分风险，1周后复评；≥3分为存在养分风险。小型养分评定（mini‑nutritional assessment，MNA）或MNA简表（MNA‑SF）主要应用于社区老年群体，MNA高度依赖老年东谈主的知道才协调自理才调，因此，有>20%的老年东谈主无法获取MNA参数，从而使MNA应用受限。其改良版MNA‑SF对≥65岁老东谈主的应用可行性更强［14‑15］。MNA‑SF内容包括进食量改革、体质地减轻、BMI、步履才调、急性病症或心绪应激、神经精神状态6个方面［16］。有磋商比较MNA‑SF和NRS 2002的智慧度及特异度，MNA-SF智慧度彰着高于NRS 2002，而特异度略低于NRS 2002，以为MNA‑SF有助于老年患者评估［17］。当今，养分风险当作孤独会诊编码（R63.801），参与我国正在开展和履行的基于会诊关系分组的医保支付模式。共鸣1：推选老年外科患者入院后48h内惯例进行养分风险筛查，推选使用NRS 2002和（或）MNA-SF当作养分风险筛查器用。（字据级别：高；推选强度：强；100%）（二）养分不良会诊及严重进度判定养分评定是对存在养分风险的患者通过临床证据、躯壳检查、东谈主体测量、实验室办法、体因素分析等模样进行综互助养景况评价，详情养分不良类型和进度，为制订养分提拔诊疗计算提供依据。躯壳检查如羸弱面貌，舟状腹，基于身高、体质地盘算BMI，肝功能中Alb水对等内容是入院惯例汇集信息，属于养分评定界限。此外，可进行体因素分析盘算去脂体质地指数，使用养分不良会诊量表如主不雅全面评定（subjective global assessment，SGA）或SGA简表（SGA‑SF）和公共率领东谈主发起的养分不良会诊（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）圭臬等器用进行专科评定［18］。养分不良评定和养分提拔诊疗后的监测也属于养分评定。朽迈导致体因素改革，主要证据为脂肪比例加多、肌肉量减少，证据为肌肉功能减退、畅通才调下落。肌少症在老年东谈主中较常见。有磋商效力泄漏：骨骼肌量减少与术后不良结局关系，在恶性肿瘤患者中骨骼肌量减少比BMI不错更好预测永久生涯［19‑20］。SGA‑SF内容包括体质地改革、饮食改革、胃肠症状、步履才调、东谈主体测量（皮下脂肪和肌肉阔绰）以及躯壳检查（水肿和腹水）等8个具体方面进行评级，≥5个方面为B级时会诊为轻中度养分不良，≥5个方面为C级时会诊为重度养分不良，A级为养分状态雅致。SGA对术后并发症发生率、入院时代和病死率有预测价值［18，21］。GLIM圭臬是2018年发表的最新国际养分不良会诊圭臬，在养分风险筛查基础上，使用证据型办法和病因型办法进行会诊和严重进度分级［22‑23］。证据型办法包括非自主体质地下落、低BMI（伴一般情况差）和肌肉量减少3项。病因型办法包括进食减少或经受攻讦、疾病职守或炎症2项。同期合适证据型和病因型至少各1项，则会诊为养分不良。再依据体质地下落进度、低BMI水平、肌肉量减少进度，满足任何1项证据型办法进行重度养分不良会诊［24］。我国当今尚无一般东谈主群肌肉量的参考范围，有磋商以为不包括肌肉量办法的GLIM圭臬可能相似具有临床有用性［25］。有磋商效力泄漏：GLIM圭臬会诊的养分不良比例在外科入院患者中>30%，老年外科入院患者比例高达50%，且可能与术后短期及永久预后不良关系［9‑11］。共鸣2：推选对存在养分风险的老年外科患者进行综互助养评定和养分不良会诊。综互助养评定应包括躯壳检查、东谈主体测量、实验室检查、体因素分析和量表器用评估等。（字据级别：高；推选强度：强；98.8%）共鸣3：推选在老年外科患者中使用SGA和（或）GLIM圭臬进行养分不良会诊及严重进度评定。（字据级别：中；推选强度：弱；90.5%）二、术前养分提拔诊疗（一）养分提拔诊疗的适合证老年外科患者存在养分风险或养分不良，与术后不良临床结局关系。存在养分风险（尤其NRS 2002≥5分）和重度养分不良的入院患者，术前养分提拔诊疗能显耀改善结局，如攻讦术后并发症发生率和裁汰术后入院时代［26‑27］。推选以下圭臬属于高养分风险：近6个月内体质地下落10%~15%，BMI<18.5kg/m2伴一般情况差，SGA评级C级或NRS 2002≥5分，血清Alb<30g/L（无肝肾功能进击）［28］。术前>7d养分提拔诊疗有助于减少高养分风险患者术后并发症发生率［29］。老年患者因衰须生理因素导致消化经受功能攻讦，以及肠壅塞等疾病因素导致进食量减少或禁食，瘦体组织减少，可能加多手术及术后并发症风险。充足的能量和卵白质补充有助于改善疾病预后。有磋商效力泄漏：入院患者满足能量需求<60%时弃世风险加多，能量摄入逾越50%~65%场地量可有用改善临床结局［30］。国表里肠外肠内养分学会指南推选：预测围手术期无法经口进食>5d，或无法达到能量或卵白质场地需求量50%~60%>7d，应进行养分提拔诊疗［28，31］。合理的养分提拔诊疗有助于提升东谈主术耐受性、攻讦应激水平、减少术后并发症，促进术后加快康复。共鸣4：关于存在养分风险和养分不良的老年外科患者，应积极进行术前养分提拔：预测围手术期无法经口进食>5d，或无法达到能量场地需求量50%~60%>7d，推选术前养分提拔（字据级别：中；推选强度：强；97.6%）；高养分风险和重度养分不良者，进行≥7d养分提拔诊疗。（字据级别：高；推选强度：强；97.6%）（二）养分提拔诊疗的场地静息能量阔绰反应东谈主体能量需求，跟着年事的加多，静息能量阔绰渐渐下落。老年患者的静息能量阔绰一般为20kcal/kg，基于不同日常膂力步履水平（1.2~1.8倍静息能量阔绰），总能量阔绰在24~36kcal/kg［32］。经受辗转测热法测定静息能量阔绰，有助于达到养分提拔诊疗的合理能量场地、幸免过度喂养或能量不及。临床执行中，多量情况下无法测定患者的静息能量阔绰，可基于体质地按照每天25~30kcal/kg进行能量需求估算。同期，需基于患者的膂力步履水平、疾病状态和耐受性进行个体化调整。手术等创伤应激时，机体剖判代谢加多，炎症急性期卵白质合成代谢加多，补充足量卵白质有助于改善负氮平衡、促进伤口愈合、加快康复。卵白质和能量需求场地同期完了存助于攻讦危重症患者的弃世风险［33］。PORT‑AGE磋商建议老年东谈主每天卵白质摄入量为1.2~1.5g/kg，同期联结适量畅通有助于加多临床获益［34］。如果接受大手术或应激反应严重时，在安全、耐受的前提下，加多卵白质补充量至1.5~2.0 g/kg可能获益［31］。关于肾功能不全者，应适度卵白质摄入量。此外，比较较于整卵白型肠内养分制剂，短肽型肠内养分更容易消化经受，更合适老年需求。共鸣5：老年外科患者的能量场地以辗转测热法的实质数值为首选依据，无法测定时基于体质地估算，围手术期按每天25~30kcal/kg提供热量（字据级别：高；推选强度：强；96.4%）；推选老年外科患者围手术期按每天1.2~1.5g/kg补充卵白质，短肽型制剂可能更得当老年患者。（字据级别：中；推选强度：强；96.4%）（三）养分提拔诊疗的阶梯口服养分补充可明确加多老年入院患者的能量摄入和体质地，方便易行、价钱相对便宜，且能满足经口进食的心绪生机，是养分提拔诊疗首选模样［35］。为存在养分不良或养分风险的老年外科入院患者提供口服养分补充，有助于攻讦术后并发症发生率和再入院率［36‑37］。口服养分补充应在入院后24h内进行。口服养分补充≥400kcal/d有助于改善临床结局，口服养分补充至少供能400kcal/d，其中至少30%卵白质能量，特等于30g卵白质［37‑38］。一般建议口服养分补充使用全养分制剂，包括肠内养分制剂和极度医学用途配方食物，以加餐方法或与惯例饮食同期摄入。老年患者的口味偏好和进食才调等可能不同，口服养分补充制剂类型、口感、风仪和食用时代应与之相适合，养分商榷、扶植及心绪率领有助于提升确信性［39‑40］。共鸣6：养分提拔诊疗首选口服养分补充，口服养分补充以加餐方法或伴惯例饮食摄入，推选口服养分补充≥400kcal/d，其中至少30g卵白质（字据级别：高；推选强度：强；96.4%）；养分商榷、扶植和心绪率领有助于提升口服养分补充确信性，同期可联结其进食才调、习气和口味偏好等因素。（字据级别：中；推选强度：强；96.4%）肠内养分依赖老年患者具备有功能的肠谈，如存在肠内养分适合证，应立即运行肠内养分，并选拔合理的肠内养分阶梯。预测无法经口进食>3d或经口进食摄入量低于能量场地需求量50%~60%>1周时，应在老年外科患者中运行肠内养分提拔诊疗，以确保填塞的热量和卵白质摄入［28，31］。肠内养分制剂类型分为要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整卵白型），基于老年患者的肠谈功能和耐受性进行选拔。乳清卵白（短肽）型肠内养分比酪卵白（整卵白）型肠内养分易消化经受，可能更有助于老年外科患者的养分物资应用。鼻胃管是常用的肠内养分阶梯之一，老年患者可能因胃食管反流或贲门失迟缓等病症，误吸风险加多，在进行鼻饲喂养时应至少保握半卧位。鼻空肠养分管需在内镜、辐射介入下或术中甩掉，操作相对复杂，上风是在上消化谈手术患者中，养分管可置于胃肠手术吻合口远端，减少养分液对吻合口的影响，故意于术后早期肠内养分。进行腹部手术，尤其是胃肠手术的老年患者，建议麻醉后甩掉鼻胃管或术中甩掉空肠养分管。鼻胃管或鼻空肠养分管进行肠内养分喂养预测不逾越4~6周，永久应用可能毁伤鼻黏膜，加多误吸风险。关于永久需要肠内养分的老年患者，如存在吞咽勤勉、球麻木等，应试虑经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术，或术中行胃或空肠造瘘，其中误吸高风险者，优先行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术［41］。经皮内镜下胃穿刺置管/空肠置管术永久甩掉，存在导管移位、零散、折损等风险。共鸣7：关于经口进食勤勉>3d或经口摄入量低于能量场地需求量的60%>7d的老年患者，应进行肠内养分；基于肠谈功能和耐受性，选拔合适类型的肠内养分制剂。（字据级别：高；推选强度：强；97.6%）共鸣8：老年外科患者的肠内养分时程不逾越6周时可置入鼻胃管或鼻空肠养分管，关于胃肠手术的老年外科患者，推选术中置入鼻空肠养分管；存在吞咽勤勉等需永久肠内养分的老年患者，应行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术进行肠内养分，误吸高风险者优先行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术。（字据级别：中；推选强度：强；91.7%）当肠谈功能进击或肠衰退或肠内养分不行满足机体养分需求时，应进行肠外养分提拔诊疗。肠衰退常见于肠瘘、肠缺血、炎性肠病、短肠轮廓征、重症胰腺炎等疾病。肠外养分包括全肠外养分和补充性肠外养分，全肠外养分指患者维系人命的养分需求总共来自肠外养分，补充性肠外养分指经口或肠内养分不行满足养分需求时以肠外养分方法补充。基于已有磋商分析，当肠内养分供能不及场地能量的50%~60%>7d时，可能径直影响老年患者机体功能和养分状态，加多不良结局风险［29，42］。有磋商效力泄漏：术后单纯赐与肠内养分难以达到能量和卵白质场地，联结补充性肠外养分不错显耀攻讦入院感染率［42］。关于高养分风险（NRS 2002≥5分）和肠内养分耐受差（<30%场地能量）手术患者，术后早期行补充性肠外养分患者医源性感染发生率更低［43］。共鸣9：老年外科患者存在肠内养分禁忌证或肠内养分无法满足养分需求时，需进行肠外养分；肠内养分提供的能量和卵白质<60%需求场地>7d，应运行补充性肠外养分；肠内养分耐受差或高养分风险患者，应在3 d内运行补充性肠外养分。（字据级别：中；推选强度：强；97.6%）（四）预康复关于存在养分风险或养分不良的老年患者，应开展术前养分扶植，制订养分搅扰测划并缓缓实施，同期应联结体育考验和心绪指导等多模式搅扰，这一系列搅扰程序称为预康复。有磋商效力泄漏：预康复有助于减少术后吻合口漏、手术伤口感染等并发症发生率和病死率，裁汰术后入院时代，提升患者人命质地［44‑45］。术前7~14d预康复可使患者最大获益，需联结患者的病情和养分不良进度制订可行性决策［46］。术前养分提拔诊疗应视为老年外科患者预康复的病笃构成部分，存在养分风险或养分不良的老年患者的择期手术，应行预康复。传统手术模式下，术前准备时，禁食、禁水时代多>8h，可能加剧围手术期应激，老年患者水电解质平衡转化才调相对弱，可能产生饥渴感和不适感。多项加快康复外科指南推选麻醉前2~3h口服300mL糖电解质或碳水饮料不加多误吸风险，同期，有助于减轻术后胰岛素抵御［28，47‑48］。共鸣10：推选存在养分风险或养分不良拟行择期手术的老年患者应进行7~14 d预康复；无胃潴留和误吸风险的老年外科患者，术前2~3 h好吃服适量糖电解质补液。（字据级别：中；推选强度：强；95.2%）三、术后养分提拔诊疗（一）术后序贯养分提拔术后养分提拔诊疗是术前养分提拔诊疗的延续和补充，老年患者在资格手术，尤其是腹部大手术和全身麻醉等应激后，可能握续存在养分高风险，术后养分提拔诊疗有助于完了加快康复。术后早期经口进食是加快康复外科的病笃程序之一，关于老年患者，尤其是行胃肠手术者，常因胃肠功能复原慢、耐受不良，导致经口进食量不及（<60%场地量），预测>7d者，应行术后早期肠内养分提拔诊疗［28，49］。胃肠手术的老年患者可沟通术中甩掉鼻空肠养分管或将鼻胃管置于吻合口远端，有助于术后进行早期肠内养分提拔诊疗。根据患者耐受性，可优先应用要素型肠内养分［50］。加快康复外科指南中明确推选术后早期肠内养分提拔诊疗（24~72h），不加多吻合口漏等手术并发症风险，且有助于裁汰术后入院时代［48，51‑52］。共鸣11：推选胃肠功能正常的老年外科患者术后24 h内经口进食或口服养分补充，不实时进行肠内养分；推选胃肠手术老年患者术后早期（24~72h）进行肠内养分，优先使用要素型肠内养分；经口进食或肠内养分不行满足养分需求（<60%场地量>7d）时进行肠外养分。（字据级别：高；推选强度：强；98.8%）（二）肠外养分构成与选拔术后肠外养分提拔诊疗的适合证同前文所述。葡萄糖和脂肪乳是肠外养分中主要的供能物资，老年外科患者术后机体处于急性应激状态，存在葡萄糖代谢进击、胰岛素抵御等病理生理变化，因此应幸免高糖脂比，一般建议葡萄糖与脂肪的供能比在1∶1~2∶1［53］。脂肪乳剂为机体提供必需脂肪酸，是肠外养分中的病笃构成成份。中长链脂肪乳比较较于长链脂肪乳，对机体炎症反应及免疫扼制影响较小，减少糖异生、提升葡萄糖应用。结构脂肪乳和多种油脂肪乳代谢平衡，故意于脂肪清亮和保护肝功能［54］。此外，鱼油脂肪乳剂（主要因素为ω‑3多不饱和脂肪酸）等免疫养分素，可阐扬补充养分物资和转化免疫的双重作用［55］。维生素和微量元素平日参与机体代谢、保管多种生理功能，因不行内源性合成或合成量不及，需要通过肠外养分进行外源性补充。补充维生素B1有助于留神韦尼克脑病，尤其在胃、小肠手术及永久肠外养分患者中。胃切除患者维生素B12贫乏发生率高，补充维生素B12有助于改善关系临床症状［56‑57］。老年患者应谛视留神肠补充钙和维生素D，尽可能减少因生理改革和手术影响导致的代谢性骨病发生率。共鸣12：推选术后接受肠外养分的老年外科患者，幸免高糖脂比，脂肪供能不低于非卵白质供能的30%，临床上，根据不同类型的脂肪乳剂剂型和特质进行选拔应用（字据级别：中；推选强度：强；96.4%）；肠外养分中需补充添加生理所需的多种维生素和微量元素。（字据级别：高；推选强度：强；96.4%）（三）肠外养分配伍与阶梯肠外养分输注包括全合一输注和单瓶输注2种模式。有磋商效力泄漏：全合一输注诊疗关系并发症发生率显耀低于单瓶输注［58］。全合一输注又分为工业化多腔袋（三腔袋和双腔袋）和自配型2种。有磋商效力泄漏：工业化多腔袋比自配型肠外养分的血流关系感染发生率低［59］。关于短期应用肠外养分的老年外科患者，工业化多腔袋安全、方便，关于有特定需求的老年患者，应自行竖立肠外养分处方以满足个体化养分需求，操作应在静脉药物竖立中心完成，圭臬化经过有助于减少肠外养分诊疗关系血流感染发生率。肠外养分中添加维生素和微量元素有助于攻讦重症患者感染并发症发生率和病死率，留神再喂养轮廓征［60‑61］。肠外养分输注主若是经外周静脉和经中心静脉2种输注阶梯。关于短期肠外养分提拔诊疗的老年患者，补充性肠外养分渗入压≤900mOsm/L时，可行外周静脉输注肠外养分，需要热心和留神静脉炎［62］。当需要永久接受肠外养分提拔诊疗或需要高渗入压肠外养分时，应通过中心静脉阶梯，传统的中心静脉置管包括经皮穿刺的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉阶梯。有磋商效力泄漏：锁骨下静脉阶梯的中心静脉导管关系血流感染和血栓发生率低［63］。跟着超声本领平日应用，经外周静脉穿刺中心静脉置管渐渐普及。有磋商效力泄漏：永久全肠外养分患者中经外周静脉穿刺中心静脉置管阶梯发生中心静脉导管关系血流感染风险较低［64］。关于短肠轮廓征患者等永久需要全肠外养分提拔诊疗的患者，应动态监测肝肾功能、血糖、血脂和水电解质水平，按期测量维生素和微量元素水平。共鸣13：老年外科患者需要肠外养分时推选以全合一方法输注为主，无特定需求、短期应用肠外养分者优先沟通工业化多腔袋，有特定需求者应使用自配型肠外养分，在静脉药物竖立中心进行竖立；肠外养分中应惯例添加静脉用多种维生素和微量元素。（字据级别：中；推选强度：强；96.4%）共鸣14：短期（≤2周）应用低渗入压（≤900mOsm/L）肠外养分的老年外科患者可经受经外周静脉阶梯；预测需要较长时代（2~4周）或高渗入压肠外养分时，推选经皮穿刺中心静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管，永久肠外养分者（>4周）优先选拔经外周静脉穿刺中心静脉置管。（字据级别：中；推选强度：强；97.6%）（四）特定东谈主群与免疫养分制剂老年外科入院患者磨灭2型糖尿病、痴肥症、肝肾疾病等情况较常见，在进行养分提拔诊疗时应赐与热心和敬爱。磨灭糖尿病的老年患者入院时代血糖禁止水平可稳健放宽，幸免低血糖发生，应功令监测血糖，肠内养分选拔糖尿病型，有助于减少胰岛素抵御。每天25~30kcal/kg可满足多量老年手术患者的能量需求，痴肥症老年患者（BMI≥30kg/m2）的能量适度应适度，以保握骨骼肌量和畅通功能［65‑66］。关于磨灭肝功能不全和肾功能不全的老年外科患者，进行养分提拔诊疗时应选拔相应的富含支链氨基酸和肾用氨基酸因素的剂型。肿瘤型肠内养分的脂肪供能比加多，同期富含鱼油，关于老年肿瘤患者具有调理体质地和抗炎作用，可能有助于减少术后并发症发生率［67］。部分养分素同期具有补充养分和转化免疫的作用称为免疫养分素，包括ω‑3多不饱和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生态转化剂等。鱼油中富含ω‑3多不饱和脂肪酸，具有抗炎和转化免疫作用。补充富含精氨酸的肠内养分，可能有助于促进伤口愈合［68］。有磋商效力泄漏：肠内养分中添加鱼油、精氨酸等免疫转化养分物资，可能有助于攻讦术后并发症发生率，尤其是感染并发症发生率，应用≥5d有助于阐扬免疫药理作用，改善短期临床结局［69‑70］。但也有磋商对围手术期应用免疫养分素获益有质疑［71］。肠外养分中添加鱼油可减轻腹部手术患者术后炎症，攻讦感染并发症发生率，裁汰术后入院时代［72］。谷氨酰胺是一种条目必需氨基酸，是肠黏膜障蔽中上皮细胞、免疫细胞的病笃供能物资，手术创伤等应激加多时机体需求加多。肠外养分中添加谷氨酰胺有助于保护肠黏膜障蔽功能，攻讦肠源性感染发生率，尤其适用于永久全肠外养分者导致的肠黏膜萎缩［73］。微生态转化剂包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要因素为功能性低聚糖、卵白质水解物、自然植物索取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的夹杂制剂，含有1种或几种具有活性的有益菌。Meta分析效力泄漏：围手术期补充微生态转化剂可攻讦术后感染并发症发生率、裁汰抗菌药物使用时代和入院时代［74］。共鸣15：磨灭糖尿病的老年外科患者可稳健放宽血糖禁止，可选拔糖尿病型肠内养分；痴肥老年患者术前能量适度应适度，以保握骨骼肌量和畅通才调；磨灭肝、肾功能不全者，在肠内养分或肠外养分配方中应选用添加支链氨基酸、肾用氨基酸；肿瘤型肠内养分可能使老年肿瘤患者临床获益。（字据级别：中；推选强度：强；91.7%）共鸣16：老年外科患者术后应用免疫养分素可能有助于术后加快康复，肠内养分或肠外养分中添加ω‑3多不饱和脂肪酸有助于禁止术后炎症，改善临床结局；推选永久应用全肠外养分的老年外科患者添加谷氨酰胺；应用微生态转化剂有助于改善临床结局；推选添加免疫养分素时应用时代≥5d。（字据级别：中；推选强度：弱；86.9%）四、养分并发症与贬责应用肠内养分或肠外养分齐存在风险和养分关系并发症，应赐与积极留神和处理。关于存在较长时代养分不良或水电解质失衡的老年患者，给予肠内养分提拔诊疗时应经受序贯原则，3~5d缓缓达到场地能量和卵白质需求量，缓缓转换水电解质失衡，并动态监测，攻讦再喂养轮廓征发生率［56］。乐龄、存在吞咽勤勉、知道进击、永久卧床的外科患者，发生吸入性肺炎的风险高，应密切热心患者主诉、实时调全体位、插管位置及肠内养分输注速率等，必要时进行胃残余量测量、改革肠内养分输注阶梯或停用肠内养分［75］。肠内养分使用后出现腹痛、泻肚等不耐受证据时，应实时调整肠内养分制剂类型，热心患者症状变化。老年患者的肝肾功能、免疫系统功能、血糖和血脂转化才调可能有不同进度减退，赐与肠外养分提拔诊疗时应动态监测肝肾功能、水电解质、血糖及血脂水平。输注肠外养分时要严格进行表率的无菌操作，以攻讦中心静脉导管关系血流感染发生风险。当怀疑中心静脉导管关系血流感染发生时，应吊销肠外养分中心导管行头端培养和血培养，可训戒性使用抗菌药物诊疗。永久应用肠外养分尤其是全肠外养分者，易出现肠外养分关系肝病，应尽可能加多经口进食或肠内养分提拔诊疗，调整优化肠外养分配方，合理当用保肝药物。如果是短肠轮廓征等病情需要家庭肠外养分的老年患者，需按期监测和功令随访，养分扶植和心绪率领也十分病笃［76］。共鸣17：推选再喂养轮廓征高风险老年外科患者行序贯模样的肠内养分，选用多种模样减少高误吸风险的老年外科患者发生吸入性肺炎，出现肠内养分不耐受时应实时调整速率、剂量或制剂；老年外科患者接受肠外养分时，需动态监测肝肾功能、水电解质、血糖和血脂水平，永久应用肠外养分时，尤其要警惕中心静脉导管关系血流感染、肠外养分关系肝病。（字据级别：中；推选强度：强；98.8%）五、手术并发症与养分提拔诊疗手术并发症尤其是老年患者胃肠手术后的并发症，与养分搅扰政策径直关系。胃肠能源进击是术后较常见并发症，包括胃排空进击和肠壅塞。发生胃排空进击者，复原需要数周至数个月，因而，明确会诊后应尽早斥地肠内养分阶梯。优先选拔鼻空肠养分管，永久留置鼻空肠养分管可形成鼻咽不适、黏膜毁伤，老年患者胃排空进击病程较永劫，可沟通斥地经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管阶梯［77］。斥地肠内养分阶梯前，应行肠外养分提拔。术后炎症状态可导致肠能源不及，出现肠壅塞。术后麻木性肠壅塞的养分提拔诊疗以肠外养分为主，沟通肠谈功能复原时应尝试赐与低速极少、要素型肠内养分，根据耐受性进行调整。序贯加多肠内养分，不实时联结补充性肠外养分。术后胃肠能源进击的老年患者多可通过非手术诊疗好转，养分提拔诊疗阐扬病笃作用。吻合口漏是术后严重并发症之一，感染导致机体剖判代谢、负氮平衡彰着加多。关于病情较重的老年患者，肠黏膜障蔽可能因细菌毒素、缺血等因素打击，出现通透性加多、肠谈菌群缭乱，应用肠内养分可能加剧肠谈职守，建议行肠外养分提拔诊疗［78］。当患者病情沉稳、血管活性药物应用减少时，可沟通运行序贯肠内养分提拔诊疗，相较于肠外养分，肠内养分可能有助于提升血清Alb水平，促进吻合口漏的愈合，关系磋商（NCT03742752）正在进行中。术后出现消化谈出血时，需实时处理出血部位、积极手术或介入止血，以液体复苏提拔诊疗为主。出血得到禁止后，早期应用肠内养分较为安全，不加多再出血风险和病死率［79］。切口愈合不良、压疮是老年患者中较常见并发症，可经口进食的老年患者，在惯例饮食基础上应优先行高卵白口服养分补充，有助于加快切口或压疮愈合［80］。当入口进食不行满足养分需求时，按肠内养分和肠外养分的应用原则进行养分提拔诊疗，添加精氨酸等免疫养分素可能故意于促进愈合［68］。共鸣18：关于术后出现胃肠能源进击的老年外科患者，推选出现胃排空进击者先行肠外养分，并尽早斥地肠内养分阶梯进行养分搅扰；麻木性肠壅塞者应以肠外养分为主，根据肠谈耐受情况缓缓加多肠内养分剂量。（字据级别：中；推选强度：强；96.4%）共鸣19：术后出现吻合口漏时，早期应以肠外养分为主，根据肠谈功能复原和耐受情况行序贯肠内养分（字据级别：高；推选强度：强；95.2%）；术后消化谈出血的老年患者，以液体复苏为主，出血禁止后可早期应用肠内养分；术后切口愈合不良和压疮的老年患者，推选高卵白口服养分补充，可沟通应用免疫增强型肠内养分。（字据级别：中；推选强度：强；95.2%）六、出院后的养分随访老年外科患者的养分风险在出院后仍握续存在，尤其是胃肠手术者，应敬爱出院后的养分风险评估和养分状态随访。有磋商效力泄漏：胃肠肿瘤患者术后体质地丢成仇功能下落可握续到术后2~3个月，行全胃切除术的老年患者术后出现养分不良风险高［81］。胃癌术后12个月体质地下落与永久预后不良关系［82］。部分老年患者术后需进行化疗、免疫诊疗等，可能激勉恶心吐逆、食欲下落等不良反应进一步加多养分风险。这类患者出院后可不竭大师庭肠内养分提拔诊疗，故意于完成术后轮廓诊疗。出院后按期行养分风险评估和养分评定。在胃肠外科老年患者中，出院后不竭养分提拔诊疗可减少体质地丢失，改善养分状态，攻讦再入院率［83‑84］。出院后老年患者能经口进食，但多量难以达到能量和卵白质场地量。对存在养分风险或养分不良的老年患者不竭赐与口服养分补充能减少骨骼肌丢失，改善临床结局。推选外科患者出院后首选口服养分补充［29， 85］。当患者无法进行或耐受口服养分补充时，应进大师庭肠内养分，短期家庭肠内养分（<6周）可通过鼻胃管或鼻空肠养分管，预测长时代应用家庭肠内养分时应通过经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管阶梯进大师庭肠内养分，有助于提升患者人命质地［86‑87］。老年短肠轮廓征患者出院后依赖家庭肠外养分，部分短肠轮廓征患者可通过肠功能代偿缓缓复原肠内养分提拔诊疗。永久应用肠外养分时，应谛视保护肝功能，家庭肠外养分应谛视表率操作，减少导管关系感染发生，按期门诊随访，监测水电解质、肝肾功能、微量元素及维生素水平［76］。共鸣20：推选老年外科患者出院后按期行养分风险评估和养分评定，存在养分风险或养分不良的老年患者，首选口服养分补充，无法进行或不耐受口服养分补充时，推选大师庭肠内养分；无法进行或耐受家庭肠内养分时，推选大师庭肠外养分，并谛视调理水电解质和肝肾功能。胃肠术后的养分随访至少握续12个月。（字据级别：高；推选强度：强；98.8%）老年外科患者由于朽迈导致的一系列生理和病理改革，存在较高的养分风险，养分不良比例加多，对老年外科患者进行积极的养分风险筛查与养分状态评定，能有用识别存在养分高风险和养分不良者。选拔合理的养分提拔诊疗模样和阶梯，完了能量和卵白质场地的同期，谛视调理水电解质、维生素以及微量元素平衡，调理肝肾器官功能。通过养分预康复、围手术期养分提拔诊疗和出院后养分随访，进行老年外科患者的全周期养分贬责，有助于完了全面的加快康复，改善术后短期临床结局，甚而可能对永久生涯预后产生积极影响。

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